운전자보험 자부상 보상, 진단서 코드 하나가 보상 여부를 가를 수 있다?

운전자보험의 자부상(자기신체사고) 항목은 교통사고로 인한 운전자 본인의 상해를 보상하는 중요한 담보입니다. 하지만 보상 여부를 결정하는 데 있어 진단서의 질병분류코드(S코드 vs G코드)가 큰 영향을 미친다는 사실, 알고 계셨나요? 이 코드 하나가 수백만 원의 보상금을 좌우할 수 있습니다. 그 차이를 명확히 알아두는 것이 중요합니다.

---

S코드와 G코드, 무엇이 다른가?

• S코드(S00-S99): 외인성 상해를 의미합니다. 교통사고로 인한 골절, 타박상, 열상 등 사고와 직접적인 연관성이 명확한 부상에 부여됩니다.
• G코드(G00-G99): 신경계 질환을 나타냅니다. 뇌졸중, 간질, 척수 손상 등 질환적 성격이 강하며, 사고와의 인과관계 입증이 어려운 경우가 많습니다.

"G코드는 사고 후유증보다 기존 질환으로 판단될 가능성이 높아 보험사에서 추가 검증을 요구합니다."

---

보험사가 G코드를 경계하는 이유

1. 인과관계 불명확성:
   • 예를 들어, 사고 후 '현훈(어지럼증)' 증상이 G코드(G43)로 분류되면, 이게 사고 충격 때문인지 기존 질환 때문인지 구분하기 어렵습니다.
   • 뇌진탕 후유증처럼 명백히 사고로 인한 증상이라도 G코드 사용 시 보험사는 의학적 검토를 요구합니다.
2. 보험약관의 한계:
   • 대부분 운전자보험은 「자동차손해배상 보장법」 별표 상해급수를 기준으로 합니다. 이 규정은 외상성 손상(S코드)에 집중되어 있어 G코드 적용이 애매합니다.
3. 과도한 보험 사기 방지:
   • 일부 피보험자가 사고 전부터 있던 질병(예: 디스크)을 사고와 연관 짓는 경우를 방지하기 위해 엄격한 심사가 이뤄집니다.

---

G코드로 진단받았을 때 해결 방법

1. 의료진과의 소통 강화:
   • "이 증상이 교통사고와 직접 관련이 있나요?"라고 명확히 질문합니다.
   • 진단서에 「교통사고로 인한 ~ 증상」이라는 문구를 반드시 포함시킵니다.
2. 추가 검사 활용:
   • MRI, CT 등 영상의학적 검사로 손상 부위를 객관적으로 입증합니다.
   • 예: 목 디스크(G코드)가 사고 충격으로 악화된 경우, 충격 방향과 손상 부위의 일치성을 증명합니다.
3. 전문가 의견서 제출:
   • 신경외과 전문의의 의학적 소견서를 통해 사고와 질환의 연관성을 과학적으로 설명합니다.
4. 보험사와의 적극적 협의:
   • 보험사 측에 의료 기록 전체를 제출하고, G코드 사용 이유를 상세히 설명합니다.
   • 거절 시 손해사정사나 변호사를 통해 재심사를 요청합니다.

---

실제 사례에서 배우는 교훈

• 사례 1: A씨는 교통사고 후 두통이 지속되어 G43(편두통) 진단을 받았습니다. 보험사는 "기존 질환"이라며 거절했지만, 사고 전 두통 이력이 없었음을 병록기지로 증명해 보상을 받았습니다.
• 사례 2: B씨는 사고로 인해 허리 통증이 발생했으나 G54(신경근 병변)로 분류됐습니다. 추간판 탈출증이 사고 충격으로 발생했음을 MRI와 충격 각도를 대조해 입증했고, 보상을 승인받았습니다.

"G코드라도 사고와의 인과성을 입증할 수 있는 객관적 자료가 있다면 보상 가능성이 높아집니다."

---

예방이 최선이다! 진단서 발급 시 주의사항

• 초진 시점부터 경각심: 병원 방문 시 "교통사고로 인해 발생한 증상"이라고 반복적으로 강조합니다.
• 코드 변경 요청: 의사에게 S코드 사용 가능성을 문의합니다. 예를 들어, 척추 염좌는 S33.5(S코드)로도 분류 가능합니다.
• 모든 기록 보관: 처방전, 검사 결과, 진료비 영수증을 보험금 청구 시 반드시 제출합니다.

---

만약 보험사가 거절한다면?

1. 이의제기 절차:
   • 보험사의 「심사평가회」에 재검토를 요청합니다.
   • 금융감독원이나 소비자분쟁조정위원회에 조정을 신청할 수 있습니다.
2. 소송 준비:
   • 의료법률 전문가와 상담해 소송 가능성을 검토합니다.
   • 사고와 질환의 인과관계를 입증할 법의학적 감정을 요청합니다.

---

진단서 코드는 단서일 뿐, 핵심은 '인과성 입증'이다!

G코드가 절대적인 거부 사유는 아닙니다. 사고와 질환의 연관성을 체계적으로 증명하는 작업이 관건이죠. 의료진, 보험사, 전문가와의 협력이 필요합니다. 진단서 한 장이 수백만 원의 차이를 만들 수 있다는 사실, 이제 이해되시나요?