실손보험 가입 시 "5년 내 30일 이상 약처방" 고지의무, 무엇을 주의해야 할까?

보험 가입 시 고지의무는 보험금 청구 거부로 이어질 수 있는 중요한 사항입니다. 특히 실손보험의 경우, 과거 의료 기록 중 "5년 내 30일 이상 약처방" 여부가 핵심인데요. 이 기준을 정확히 이해하지 못해 보험금을 받지 못하는 사례가 종종 발생합니다.

 

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1. "30일 이상"은 30일도 포함됩니다

의료 보험 약관에서 "30일 이상"이라는 표현은 30일을 포함합니다. 예를 들어, 총 30일치 약을 처방받았다면 고지해야 합니다. "이상"이라는 단어가 같거나 넘는 경우를 의미하기 때문이죠.

• 처방일수 계산 방법:
  • 단기 처방을 여러 번 받아 총합이 30일이 되면 해당됩니다.
  • 예: 15일치 처방을 2회 받은 경우 → 30일로 계산.
  • 단, 처방 간격이 3개월 이상 벌어진 경우 별도로 판단할 수 있습니다.

⚠️ 주의: 실제로 약을 복용하지 않았어도 처방전만 존재해도 고지 대상입니다.

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2. 고지의무 기간은 "5년 이내"입니다

보험사마다 차이가 있지만, 일반적으로 최근 5년 이내의 의료 기록을 확인합니다.

• 예시:
  • 4년 전 30일치 항우울제 처방 → 고지 필요.
  • 6년 전 60일치 진통제 처방 → 고지 불필요.

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3. 고지하지 않으면 어떤 문제가 생길까?

고지의무 위반 시 보험사는 계약 해지 또는 보험금 지급 거부를 할 수 있습니다.

• 실제 사례:
  • B씨는 3년 전 30일치 위염 약을 처방받았지만, 보험 가입 시 이를 고지하지 않았습니다. 이후 위암으로 입원했을 때 보험사에서 고지의무 위반을 이유로 보험금을 거부했습니다.
  • 이는 위염과 위암이 직접적 관련이 없음에도 불구하고, 과거 기록 누락이 문제가 된 경우입니다.

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4. 모호한 경우, 어떻게 해야 할까?

의료 기록이 불분명하거나 기억나지 않는다면 보험사에 문의하거나 의료기관에서 확인해야 합니다.

• TIP:
  • 건강보험공단 건강내역조회 서비스를 통해 과거 처방 내역을 확인할 수 있습니다.
  • 처방일수가 29일이라면 고지할 필요가 없지만, 30일이라면 반드시 알려야 합니다.

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5. "계속하여 투약"의 의미는?

약관에는 "계속하여 30일 이상 투약"이라는 표현이 사용됩니다. 여기서 "계속하여"는 연속적인 치료를 의미하지 않습니다.

• 해석:
  • 30일치 처방을 한 번에 받은 경우 → 해당됨.
  • 10일치 처방을 3회에 걸쳐 받은 경우 → 총 30일로 해당됨.

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6. 보험사별 차이, 꼭 확인하세요!

모든 보험사가 동일한 기준을 적용하는 것은 아닙니다.

• 예:
  • A보험사: 처방일수를 합산하여 30일 이상인지 판단.
  • B보험사: 단일 질환으로 30일 이상 처방된 경우만 해당.

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결론: 철저한 기록 확인이 핵심입니다

실손보험 가입 전, 최근 5년간의 처방 기록을 꼼꼼히 검토하세요. 30일 이상의 약처방 이력이 있다면 반드시 고지해야 합니다. "30일"은 포함되며, 복용 여부와 관계없이 처방일수만으로 판단됩니다. 모르는 것보다 과잉 고지가 안전한 선택입니다.

"보험은 미래의 불확실성에 대비하는 것인데, 과거의 기록을 숨기면 그 의미가 사라집니다."